Kostenübernahme für Hilfsmittel

Wenn bei einem Arbeitsunfall, Wegeunfall oder einer Berufskrankheit ein vom Versicherten benutztes Hilfsmittel (Hörgerät, Brille, Prothese, etc.) beschädigt wurde oder verloren gegangen ist, ersetzt die gesetzliche Unfallversicherung den Schaden durch die Übernahme der Reparaturkosten oder der Ersatzbeschaffung.

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Art des Hilfsmittels

Hörgerät

Brille

Zahnprothese

sonstige Prothese

Orthopädische Schuhe

anderes Hilfsmittel

Bitte geben Sie an, um welches Hilfsmittel es sich handelt

Handelt es sich um eine Beschädigung oder den Verlust?

Beschädigung

Verlust

Versicherungsfalldaten

Aktenzeichen bei Ihrer Berufsgenossenschaft

Unfalldatum

War eine dritte Person beteiligt?

Nein

Angaben zur dritten beteiligten Person

Vorname der beteiligten dritten Person

Nachname der beteiligten dritten Person

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Bitte geben Sie an, ob das Hilfsmittel am Körper getragen wurde und beschreiben Sie, wie die Beschädigung bzw. der Verlust zustande gekommen ist.

Angaben zum Unternehmen

Name des Unternehmens bzw. der Einrichtung, bei dem bzw. der Sie beschäftigt sind

Tätigkeit zum Zeitpunkt der Beschädigung bzw. des Verlustes

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Angaben zu Ihrer Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer unter der wir Sie tagsüber erreichen können

E-Mail-Adresse

Anlagen

Fügen Sie je nach ausgewählter Leistung gegebenenfalls folgende Unterlagen bei:

Kostenvoranschlag
Heil- und Kostenplan
Rechnungen
Weitere Unterlagen, die der BGW bei der Bearbeitung des Anliegens helfen

Anhänge

Maximal 5 Dateien, maximale Dateigröße: 10.0MB Unterstützte Datei-Formate: pdf, jpeg, jpg, png

Anmeldedaten

Keine Daten

Kontakt

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