Leistungen für Hinterbliebene nach einem Todesfall durch einen Arbeits-/Wegeunfall oder eine Berufskrankheit

Für wen möchten Sie eine Leistung beantragen? *

Angaben zur verstorbenen Person

Vorname *

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Geburtsdatum *

Anschrift

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Aktenzeichen bei Ihrer Berufsgenossenschaft

Wann ist die/der Versicherte verstorben? *

Waren der Ort des Todes und der ständigen Familienwohnung identisch?

nein

Wo ist der die/der Versicherte verstorben?

Trat der Tod infolge eines Unfalls oder einer Berufskrankheit ein?

Arbeits- / Wegeunfall

Berufskrankheit

Wann hat sich der Unfall ereignet?

Welche Einkünfte hat der/die Verstorbene bezogen? *

keine

Einkünfte aus Selbstständigkeit (Bitte Einkommenssteuerbescheid als Anlage hochladen.)

Einkünfte aus einer Beschäftigung

Sonstige (Bitte Einkommenssteuerbescheid als Anlage hochladen.)

Angaben zum Leistungsempfänger

Angaben zum Kind der verstorbenen Person

Verfügen Sie aktuell über eigene Einnahmen? *

nein

Bitte geben Sie die Art der Einnahmen beim Leistungsempfänger an

Einkünfte aus Selbstständigkeit

Einkünfte aus Beschäftigung

Einnahmen aus Vermögen

Einnahmen durch Beschäftigung

Beziehen Sie Renten oder andere Sozialleistungen von anderen Stellen? *

nein

Angaben zum Leistungsbezug

Angaben zu Ihrer Person

Anrede *

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Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht

Straße und Hausnummer *

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Telefonnummer unter der wir Sie tagsüber erreichen können *

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Ihre Bankverbindung

Vorname und Nachname des Kontoinhabers

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Anlagen

Fügen Sie gegebenenfalls je nach ausgewählter Leistung folgende Unterlagen bei:

Sterbeurkunde
Heiratsurkunde (Stammbuch) bzw. Lebenspartnerschaftsurkunde
Geburtsurkunden von Kindern
Einkommenssteuerbescheid
Leistungsbescheide (z.B. Rentenbescheide oder ähnliches)
Schul- oder Ausbildungsnachweise (bei Waisen über 18 Jahre)
sonstige Nachweise, z.B. für ein Freiwilliges Soziales Jahr o.ä.
Nachweis über die Auflösung der letzten Ehe, z.B. die Scheidungsurkunde, Sterbeurkunde des letzten Ehepartners
Nachweise zu Unterhaltsansprüchen zum Todeszeitpunkt des Verstorbenen
Rechnung der Überführungskosten
weitere Unterlagen, die uns bei der Bearbeitung Ihres Anliegens helfen könnten

Anhänge Maximal 5 Dateien, maximale Dateigröße: 14.0MB Unterstützte Datei-Formate: pdf, jpeg, jpg, png