Meldung des Verdachts einer Berufskrankheit (für Versicherte)

Mit dem Online-Formular können Sie die Berufskrankheiten-Anzeige erstatten, wenn Sie den Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit haben.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Welche Beschwerden oder Beeinträchtigungen haben Sie, die Sie auf Ihre berufliche Tätigkeit zurückführen? *

Wann sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?

Wo vermuten Sie die Ursache(n) für Ihre Beschwerden im Zusammenhang mit Ihrer Tätigkeit? *

Angaben zur Beschäftigung

Beschäftigung *

Bitte nennen Sie uns ihren letzten Arbeitgeber, sowie vorherige relevante Arbeitsverhältnisse auf die Sie die Beschwerden zurückführen.

Angaben zur ärtzlichen Behandung

Sind oder waren Sie wegen dieser Beschwerden bereits in ärztlicher Behandlung? *

nein

Behandelnde/r Ärzte / Arzt

Welche Diagnose(n) wurde(n) gestellt?

Angaben zur Arbeitsunfähigkeit

Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? *

nein

Seit wann?

Welche Leistungsträger sind involviert? (z.B. Agentur für Arbeit bei Arbeitsunfähigkeit oder Sozialhilfeträger)

Angaben zur Krankenkasse

Angaben zur Rentenversicherung

Rentenversicherungsträger

Rentenversicherungsnummer

Angaben zur arbeitsmedizinischen Vorsorge

Wurde arbeitsmedizinische Vorsorge durchgeführt? *

nein

Durch wen wurde die Vorsorgeuntersuchung durchgeführt?

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Wann wurde die letzte Vorsorgeuntersuchung durchgeführt?

Angaben zu Ihrer Person

Anrede *

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Telefonnummer unter der wir Sie tagsüber erreichen können *

E-Mail-Adresse *

Anlagen

Fügen Sie gegebenenfalls folgende Unterlagen bei:

Angaben zu früheren Arbeitgebern und Tätigkeiten (Arbeitsanamnese)
Betriebsärztliche Unterlagen
Medizinische Befundunterlagen
weitere Unterlagen, die uns bei der Bearbeitung Ihres Anliegens helfen könnten

Anhänge Maximal 20 Dateien, maximale Dateigröße: 14.0MB Unterstützte Datei-Formate: pdf, jpeg, jpg, png

Kontakt

Wie möchten Sie kontaktiert werden? *

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